Ffurflen Cyfeiriad Proffesiynol

Llenwch y ffurflen isod a bydd aelod o dîm canolfan gyswllt Helpa Fi i Stopio yn ffonio eich claf/cleient o fewn 48 awr.

ON: mae’r meysydd sydd wedi’u marcio â * yn orfodol

Manylion cleient / claf:


IeNa












IeNa




Manylion y cyfeiriwr:






Diogelu data:

Caiff unrhyw wybodaeth sydd gennym amdanoch chi neu’ch claf/cleient, ei diogelu rhag cael ei defnyddio gan unigolion a sefydliadau eraill o dan Ddeddf Diogelu Data 1998. Bydd y wybodaeth ond yn cael ei defnyddio at ddibenion aelod o dîm canolfan gyswllt Helpa Fi i Stopio yn cysylltu â chi, neu eich claf neu gleient, i drafod gwasanaethau stopio smygu’r GIG. Byddwch chi a’ch claf/cleient yn cael eich hysbysu am unrhyw newid i ddefnydd a diben y data.
Trwy lenwi’r ffurflen uchod, rydych chi’n cytuno eich bod chi wedi darllen a deall y wybodaeth uchod sy’n ymwneud â defnyddio a storio unrhyw wybodaeth sydd gan ganolfan gyswllt Helpa Fi i Stopio amdanoch.